اختلال سلوک بر اساس راهنمای تشخیص آماری اختلالات روانی (DSM5)

اختلال سلوک شامل رفتارهایی پایداری است که با گذشت زمان شکل می گیرد و غالبا مشخصه آن پرخاشگری و تجاوز به حقوق دیگران است

اختلال سلوک با بسیاری از اختلالات دیگر از جمله بیش فعالی، افسردگی و اختلالات یادگیری همراه است. ممکن است سطح پایین اقتصادی و اجتماعی، روش تربیتی خشن و تنبیهی، اختلافات خانوادگی، فقدان نظارت مناسب والدین و فقدان کفایت اجتماعی ارتباط داشته باشد.

این اختلال در کودکی شایع است، در پسرها ۴برابر حتی تا ۱۲برابر بیشتر است.
در والدین این کودکان اختلال شخصیت ضد اجتماعی و مصرف الکل بیشتر است.
علت واحدی ندارد بلکه عوامل زیستی – روانی – اجتماعی در پیدایش آن نقش دارند.
در پسران زود تر شروع می شود ۱۰ تا ۱۲ سالگی است و در دختران ممکن است در ۱۴ تا ۱۶سالگی باشد.

برخی از این کودکان ممکن است با کودکان کوچکتر و یا بزرگتر خود دوست شوند، بسیاری از آنها اعتمادبنفس پایین دارند، هر چند به ظاهر خود را پر توان نشان دهند. ممکن است فاقد مهارتهای ارتباطی باشند این کودکان اغلب درمورد رفتارهای خود احساس گناه و پشیمانی نمی کنند، اما برای دوری از درد سر دیگران را سرزنش می کنند.

در مصاحبه تشخیصی عصبانی و فاقد حس همکاری هستند. معمولا هر گونه مشکلی را رد می کنند و یا سوء رفتارش را توجیه کند. و یا با عصبانیت از اتاق مصاحبه خارج شود. غالبا کودک از مصاحبه کننده عصبانی می شود و نفرتش را با ستیزه جویی آشکار و کناره گیری عبوسانه نشان دهد.

خصومت این کودکان محدود به بزرگسالان نیست بلکه ممکن است همسالان و کودکان کوچکتر را شامل شود. ممکن است در برابر کوچکترها قلدری باشند ولی در برابر بزرگسالان با لاف زدن، دروغگویی و اهمیت قائل نشدن واکنش نشان دهد.

اغلب در خانواده این کودکان ناهماهنگی شدید زناشویی و عدم روش واحد تربیتی وجود دارد. و مدرسه گریزی مکرر، ویرانگری، پرخاشگری جسمانی شدید، یا تهاجم گروهی به دیگران نظیر لخت کردن و کتک کاری وجود دارد. آنها دوستان هم گروه خود را سرزنش نمی کنند و آنها را لو نمی دهند، معمولا عملکرد ضعیف تحصیلی، اضطراب و یا افسردگی وجود دارد.

در بزرگسالی برای اختلالات خلقی و مصرف مواد مستعد هستند. خطر رفتارهای بزهکارانه در بزرگسالی یا زندانی شدن افزایش می یابد (DSM-IV-TR).

علت اختلال سلوک

عامل واحدی وجود ندارد:
والدین: روشهای تربیتی تنبیهی و خشن والدین.
اجتماعی: محرومیتهای اقتصادی و اجتماعی، بیکاری، انزوای اجتماعی و عدم وجود شبکه های اجتماعی حمایت کننده.
روانشناختی: شرایط آشفته روانی که خشم، ناکامی و غمگینی را برجسته نماید، عدم شکل گیری حس همدلی.
عصبی و زیستی: برخی انتقال دهنده های عصبی نظیر دوپامین و سروتونین دخیل دانسته شده اند.

کودک آزاری: در معرض خشونت طولانی مدت بودن.

شیوع اختلال سلوک

شیوع در سال در جمعیت عمومی از ۲ تا ۱۰ درصد با میانگین ۴ درصد برآورد شده است. شیوع اختلال سلوک در کشورهایی که از نژاد و تبار متفاوتی هستند بیشتر است. میزان شیوع از کودکی به نوجوانی است و در بین پسران بیشتر از دختران است.

سن متوسط شروع اختلال سلوک در پسران پایین تر از دختران است پسرها اکثرا در فاصله سنی ۱۰ تا ۱۲ سال و دختران ۱۴ تا ۱۶ سال مشمول ملاکها می شوند.

تعداد کمی از پسران مبتلا به این اختلال درمان دریافت می کنند.

ملاکهای تشخیصی DSM-5 برای اختلال سلوک

الف) الگوی تکراری و پایدار از رفتارهایی که طی آن حقوق اساسی دیگران، موازین عمده اجتماعی و اخلاقی متناسب با سن و یا قوانین نقض شود که با بروز سه مورد یا بیشتر از ملاکهای زیر ظرف ۱۲ماهه گذشته تظاهر می کند و حداقل یک ملاک ظرف ۶ماهه گذشته وجود داشته است.

پرخاشگری نسبت به افراد یا حیوانات

(۱) اغلب قلدری کرده و دیگران را تهدید به ارعاب می کند.

(۲) غالبا دعواهای جسمانی را شروع می کند.

(۳) از ابزاری استفاده کرده است که می تواند صدمه جسمانی شدیدی به دیگران وارد کند(مانند چماق، آجر،بطری شکسته، چاقو، اسلحه گرم).

(۴) نسبت به دیگران قصاوت نشان می دهد.

(۵) نسبت به حیوانات سنگدلی نشان می دهد.

(۶) در عین مواجهه با قربانی دست به دزدی می زند(مانند دزدی همراه با خشونت، کیف قاپی، اخاذی، سرقت مسلحانه)

(۷) فرد دیگری را به زور وادار به رابطه جنسی می کنند.

تخریب اموال

(۸) تعمدا و به قصد ایجاد آسیب جدی دست به آتش افروزی می زند.

(۹) عمدا وسایل دیگران را تخریب می کند(به غیر از آتش افروزی).

تقلب یا دزدی

(۱۰) به زور وارد خانه، ساختمان یا ماشین دیگران می شود.

(۱۱) اغلب برای به دست آوردن اجناس یا منافع و یا فرار از وظایف و تعهدات دروغ می گوید(سر دیگران کلاه می گذارد)

(۱۲) اشیاء بی ارزش را بدون مواجه شدن با قربانی می دزد. (مثلا بلند کردن اجناس از مغازها ولی بدون شکستن و ورود غیر قانونی، جعل).

نقض جدی مقررات

(۱۳) غالبا علی رغم قدغن والدین شب ها بیرون از خانه می ماند که این حالت پیش از ۱۳ سالگی شروع می شود.

(۱۴) دست کم دوبار ضمن زندگی با والدین واقعی یا رضاعی شب ها از خانه فرار می کند( و یا یک با بدون بازگشت برای مدت طولانی از خانه فرار کرده است.

(۱۵) غالبا از مدرسه می گریزد که این حالت پیش از ۱۳سالگی شروع می شود.

ب) آشفتگی رفتار از لحاظ بالینی سبب تخریب چشمگیری در عملکرد تحصیلی، اجتماعی یا شغلی می شود.

پ) اگر فرد ۱۸ساله و یا مسن تر باشد، ملاکهای اختلال شخصیت ضد اجتماعی وجود ندارد.

برحسب سن شروع نوع کد را مشخص کنید:

نوع شروع شونده در دوران کودکی: حداقل یکی از ملاکهای مشخص اختلال سلوک پیش از سن ۱۰سالگی شروع شود.

نوع شروع شونده در نوجوانی: هیچ یک از ملاکهای مشخص اختلال سلوک پیش از سن ۱۰ سالگی وجود ندارد.

نوع نامتمایز

شدت را مشخص کنید:

خفیف: مشکلات سلوک فراتر از حد لازم برای تشخیص نیست اگر هم وجود داشته باشد محدود است و هم چنین مشکلات رفتاری فقط سبب صدمه جزئی به دیگران می شود.

متوسط: تعداد مشکلات سلوک و اثرات آن بر دیگران بینابین نوع خفیف و شدید است.

شدید: مشکلات مربوط به سلوک متعدد و فرا تر از حد لازم برای تشخیص است یا مشکلات سلوک موجب شده صدمه قابل ملاحظه ای به دیگران می شود.

مشخص کنید:

با محدویت هیجان اجتماعی

فاقد اخلاق و یا احساس گناه

فاقد عاطفه و همدلی

بی توجه به پیامد عملکرد خود

عواطف سطحی یا ناقص

تشخیص افتراقی اختلال سلوک

اختلال نافرمانی مقابله ای
اختلال بیش فعالی همراه با نقص توجه
اختلال افسردگی و دوقطبی
اختلال آشفتگی و بی نظمی خلقی
اختلال انفجاری دوره ای
اختلال سازگاری

اختلالات هم زمان اختلال سلوک

اختلال بیش فعالی همراه با نقص در توجه
اختلال شخصیت ضد اجتماعی
اختلالات روانی از قبیل:
اخلال یادگیری خاص
اختلالات اضطراب
اختلال افسردگی و دوقطبی
اختلال سوء مصرف مواد
اختلال در پیشرفت تحصیلی بویژه در خواندن، یا یادگیریهای کلامی
اختلال ارتباطی
ناتوانیهای و مشکلات هوشی

پیش آگهی اختلال سلوک

مزاج: شامل مشکل در کنترل خلق نوزاد و میانگین هوشی پایین تر، بویژه با توجه به هوش کلامی پایین تر.

محیط: شامل طرد، غفلت و بی ثباتی در نگه داری کودک، مقرات شدید، سوء استفاده جسمی و جنسی، فقدان مراقبت، زندگی در موسسات مراقبتی، تغییرات زیاد مراقبان، خانواده پر جمعیت، والدین مجرم، آسیبهای روانی موجود در خانواده مثل سوء مصرف مواد.

اجتماعی: طرد از طرف همسالان، ارتباط با همسالان بزهکار، مواجهه با خشونت همسایگان، این عوامل هرچه شدیدتر باشد خطر ابتلاء به اختلال سلوک را بیشتر می کند.

ژنتیک و زیست شناختی: وجود خواهر و برادر مبتلا به اختلال سلوک، داشتن والدین مصرف کننده مواد، اختلال افسردگی و دوقطبی یا اسکیزوفرن، والدینی که در کودکی مبتلا به بیش فعالی همراه با نقص توجه یا اختلال سلوک بوده اند.

کاهش میزان ضربان قلب، کاهش خود به خودی ترس از شرایط ترسناک، کاهش هدایت عصبی پوستی، عملکرد متفاوت برخی نواحی مغزی که با تنظیم هیجانی و پردازش عاطفی مربوط هستند بویژه بخش جلوی تمپورال – لیمبیک که درگیر با قشر شکمی جلویی پیشانی و آمیگدال است.

افرادی که شروع اختلال آنان در کودکی بوده و با محدویت عواطف اجتماعی هم همراه باشد پیش آگهی بدتری دارند. کسانی که همزمان اختلال بیش فعالی همراه با نفص توجه و اختلال مصرف مواد را نیز دارند در خطر بیشتر می باشند.