پراشتهایی عصبی (بولیمیا نروزا) بر اساس راهنمای آماری تشخیصی اختلالات

پراشتهایی عصبی Bulimia Nervosa

مانند آنورکسیا ،  پراشتهایی عصبی یا بولیمیا نروزا (bulimia nervosa) یا به اختصار، بولیمیا، اختلالی است که در آن فرد از افزایش وزن می ترسد و درباره اندام خود تصورات غیرواقعی دارد. بولیمیا کلمه ای یونانی و به معنای گرسنگی گاو نر است (گرسنه به اندازه گاو نر). ویژگی اصلی بولیمیا این است که فرد دوره های مرتب و فراوان بینج ایتینگ دارد و بلافاصله بعد از این دوره ها، دوره های تصفیه کردن و روزه گرفتن آغاز می شود. بینج ایتینگ (که در اکثر زبان ها معادل انگلیسی ان به کار می رود و ترجمه نمی شود) نوعی اختلال غذایی است که در آن، فرد در هر وعده، مقادیر بسیار زیادی غذا می خورد (گاهی به اندازه کل غذای یک روز فرد سالم). در بولیمیای همراه با تصفیه، فرد به طور مرتب خود را به استفراغ می اندازد یا از ملین (مسهل هل)، دیورتیک ها (داروهای ادرارآور) یا روده شورها (enema، تنقیه کننده ها) کمک می گیرد تا خود را از مواد «چاق کننده» تصفیه کند (روده شورها وسایلی هستند که مایعات را از راه مقعد وارد روده ها می کنند. از این وسایل معمولاً برای درمان یبوست و بعضی سمپتوم های پزشکی استفاده می شود). در افراد مبتلا به بولیمیا، استفراغ رایج ترین نوع تصفیه است و ۸۰ تا ۹۰ درصد این افراد از آن کمک می گیرند. در بولیمیای بدون تصفیه فرد سعی می کند بینج ایتینگ خود را با ورزش بسیار زیاد یا روزه گرفتن مفرط جبران کند. اکثر افراد مبتلا به بولیمیا معمولاً نسبت به قد خود چاق نیستند و به علت تصفیه لاغر نمی شوند، یعنی همان چیزی که وجه تفاوت آن ها با افراد مبتلا به آنورکسیا و بینج ایتینگ – تصفیه است.

معیارهای DSM-5 برای بولیمیا نروزا (پراشتهایی عصبی)

1. اپیزودهای مکرر بینج ایتینگ (پرخوری افراطی) .اپیزود بینج ایتینگ دو مشخصه دارد که هر دو باید وجود داشته باشند:

• در یک دوره زمانی مستقل (مثلاً، در عرض ۲ ساعت، فرقی نمی کند در چه زکانی از شبانه وز)، مقدار غذایی که فرد می خورد از مقدار غذایی که اکثر افراد در همان دوره زمانی و تحت شرایط مشابه می خورند، بسیار بیشتر است.
• در طول این دوره های زمانی پرخوری، فرد احساس می کند بر خوردن خود کنترل ندارد (مثلاً، احساس می کند نمی تواند خوردن را متوقف کند یا نوع غذا یا مقدار آن را کنترل کند).

2. فرد، برای جبران پرخوری های خود و جلوگیری از افزایش وزن، به طور مکرر به رفتارهای جبرانی نامناسب اقدام می کند. مثلاً، خودش را به استفراغ می اندازد، از ملین ها، ادرارآورها، و یا سایر داروها استفاده می کند؛ روزه می گیرد، یا ورزش های فشرده و شدید انجام می دهد.
3. هم بینج ایتینگ و هم رفتارهای جبرانی نامناسب، به طور متوسط، حداقل یک بار در هفته و به مدت سه ماه روی می دهند.
4. ارزشی که فرد برای خودش قایل است به طور غیرمنطقی و بیش از حد تحت تأثیر شکل و وزن بدن قرار دارد.
5. این اختلال انحصاراً در اپیزودهای آنورکسیا روی نمی دهد.

اسپسیفایر:

• خفیف: به طور متوسط (۱ تا ۳ اپیزود از رفتارهای جبرانی نا مناسب در طول هفته)
• متوسط: به طور متوسط (۴ تا ۷ اپیزود از رفتارهای جبرانی نامناسب در طول هفته)
• شدید: به طور متوسط (۸ تا ۱۳ اپیزود از رفتارهای جبرانی نامناسب در طول هفته )
• مفرط: به طور متوسط (۱۴ اپیزود از رفتارهای جبرانی نامناسب در طول هفته )

همه گیر شناسی پراشتهایی عصبی

پراشتهایی عصبی شایعتر از بی اشتهایی عصبی است. تخمین های شیوع این اختلال بین ۲ تا ۴ درصد در زن های جوان است.همچون بی اشتهایی عصبی ، پراشتهایی عصبی نیز در زنان بسیار شایعتر از مردان است ولی سن شروع آن در دوره نوجوانی دیر تر از سن شروع بی اشتهایی عصبی است.

علت پراشتهایی عصبی 

عوامل زیستی پراشتهایی عصبی

برخی محققین کوشیده اند از چرخه های پرخوری و پاکسازی را به ناقل های عصبی مختلفی ربط دهند.از آنجا که داروهای ضد افسردگی اغلب برای بیماران مبتلا به پراشتهایی عصبی مفیدند و نیز از آنجا که سروتونین با احساس سیر شدن ارتباط دارد، سروتونین و نوراپی نفرین در پیدایش این اختلال دخیل شناخته شده اند .

 عوامل اجتماعی پراشتهایی عصبی

بیماران مبتلا به پراشتهایی عصبی مثل مبتلایان به بی اشتهایی عصبی افراد بلندپروازی هستند و در واکنش به فشارهای اجتماعی و اخلاقی لاغر می شوند همچون مبتلایان  به بی اشتهایی عصبی.بسیاری از این بیماران افسرده هستند و در خانواده های آنها میزان افسردگی بالاست ولی در خانواده های این بیماران به طور کلی صمیمیت کمتر از خانواده افراد مبتلا به بی اشتهایی عصبی است و تعارضات آنها بیشتر است. این بیماران والدینشان را افرادی بی توجه و طردکننده توصیف می کنند.

عوامل روان شناختی پراشتهایی عصبی

افراد مبتلا به پراشتهایی عصبی همچون مبتلایان به بی اشتهایی عصبی در ارتباط با مقتضیات دوره نوجوانی دچار مشکلاتی هستند. اما بیماران مبتلا به پراشتهایی عصبی، معاشرتی، خشمگین تر و تکانشی تر از مبتلایان به بی اشتهایی عصبی هستند.

اعتیاد به الکل، دزدی از فروشگاه ها و بی ثباتی هیجانی (ازجمله اقدام به خودکشی) با پراشتهایی عصبی ارتباط دارد. غذاخوردن کنترل نشده در این اختلال، بیش از بی اشتهایی عصبی خود ناهمخوان احساس می شود و به همین دلیل بیماران مبتلا به پراشتهایی عصبی آسان تر به جستجوی کمک می پردازند.

درمان پراشتهای روانی

درمان پر اشتهایی روانی به دو دلیل،جلوتر از بی اشتهایی روانی، مد نظر قرار می گیرد.نخست آن که درباره درمان آن، تحقیقات بیشتری به عمل آمده است.دوم آنکه توافق عمومی وجود دارد که درمان انتخابی برای پراشتهایی عصبی ، شکلی از رفتاردرمانی شناختی است.

با این همه علاقه مندی شدیدی که درحال حاضر درمورد درمان های شناختی_رفتاری پراشتهایی روانی وجود دارد،شاید کمی اغراق آمیز باشد، چرا که شواهد قوی درباره اثربخشی بیشتر آن ها وجود ندارد.

جای شکی باقی نمانده است که قسمت اعظم بیماران مبتلا به بی اشتهایی روانی را می توان به طور سرپایی درمان کرد.فقط در سه مورد، نیاز به بستری کردن وجود دارد: در صورتی که افسردگی شدید بیمار، اجازه درمان سرپایی را ندهد و یا خطر خودکشی وجود داشته باشد؛ درصورتی که سلامت جسمی بیمار،سبب نگرانی بشود.اختلال الکترولیتی، از این نظر شایعترین مساله به شمار می رود؛ و در صورتی که اختلال در خوردن به صورت سرپایی، قابل کنترل نباشد.

رویکرد های شناختی_رفتاری در درمان پراشتهایی روانی، سه خصوصیت مشترک دارند. نخست آنکه تداوم پراشتهایی براساس نگرش شناختی را توضیح می دهند. این نگرش به طور مشخص به بیماران ارائه می شود و در مورد اکثر روشهای درمانی،توجیهی فراهم می آورد. دوم آنکه هدف این روش های درمانی،نه تنها تغییر رفتار این بیماران است،بلکه تغییر بازخورد آن ها به شکل و وزن بدنشان و در موارد مقتضی، تغییر (تحریف های) شناختی اساسی تر نیز هست.شوم آنکه در این رویکردها ترکیبی از روش های درمانی شناختی و رفتاری به کار گرفته می شوند. این روش های درمانی عموما در مورد بیماران سرپایی، کاربرد دارند؛ سه تا شش ماه طول می کشند و شامل ۱۰ تا ۲۰ جلسه درمانی می شوند.در اکثر آن ها از شیوه های زیر استفاده می شود: ۱٫ بازسازی شناختی با استفاده از تکنیک های مشابه  آنچه بک و همکاران او برای درمان افسردگی وضع کرده اند.۲٫ خود_بازنگری افکار و رفتارهای مربوط.۳٫آموزش با استفاده از سنجش های خود _بازداری برای ایجاد یک الگوی منظم خورد و خوراک و سنجش های مختلف دیگر که به منظور خذف رژیم غذایی صورت می گیرند. در برخی از برنامه ها از عناصر دیگری مانند تکنیک های جلوگیری از عود بیماری،آموزش حل مساله و رویارویی همراه با جلوگیری از پاسخ نیز استفاده می شود.

در رویکرد شناختی _رفتاری درمان به طور فردی انجام می گیرد و حدود ۵ ماه به طول می انجامد. روش درمانی، نیمه سازمان یافته و مساله مدار است و در درجه اول با حال و آینده سرو کار دارد تا گذشته. فرایندی فعال است که مسئولیت تغییر در آن، لر عهده بیمار گذاشته می شود. آن چه درمانگر فراهم می کند اطلاعات،مشاوره،حمایت و تشویق است. در درمان می توان به سه مرحله اشاره کرد که هریک از آنها شامل چندین عنصر مختلف است که برای زمینه های نسبتا اختصاصی مساله طراحی شده اند. در مرحله نخست، نگرش شناختی نسبت به پراشتهایی ارائه می شود و تکنیک های رفتاری، برای برگرداندن کنترل تغذیه به بیمار به کار می رود. این مرحله چهار هفته طول می کشد و ملاقات، هفته ای دوبار شورت می گیرد. درمورد بیمارانی که دوره های پرخوری زیادی در آن ها مشاهده نمی شود، می توان از برنامه هایی با فشردگی کمتر، استفاده کرد.از طرف دیگر، اگر عادت های خوراکی بیمار، دچار اختلال شدیدی شده باشند _ مثلا بیمار به طور مداوم زیاده خواری می کند _ توصیه می شود که درصورت امکان، بیمار سه یا چهار بار در هفته ، ملاقات شود.تاریخچه بیمار باید گرفته شود و ساختار ، سبک و هدف درمان باید توضیح داده شود. ( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

نکات عمده ای در پراشتهایی عصبی

۱. نگرش شناختی به ماهیت پراشتهایی روانی (پراشتهایی عصبی)

هدف درمانگر از تشریح نگرش شناختی به پراشتهایی عصبی یا پراشتهایی روانی، آماده ساختن بیمار برای پذیرش این نکته است که هم به تغییر رفتاری نیاز وجود دارد و هم به تغییر شناختی.درک این نگرش برای برخی از بیماران دشوار است. درمانگر باید در سرتاسر دوره درمان به این نکته برگردد و در صورت امکان با ارائه مثال های بالینی خاصی این نگرش را تقویت کند.

۲. بازنگری

باید به بیمار نشان داده شود که چطور می تواند خوردن خود را مورد بازنگری قرار دهد. باید دستورالعمل های کتبی در این باره همراه با نمونه ای از برگه بازنگری پرشده به او داده شود.منطق بازنگری باید توضیح داده شود.مثلا گفته شود: بازنگری به درمانگر و بیمار هردو کمک می کند که عادت های تغذیه ای بیمار و شرایطی که در آن مساله خود را نشان می دهد مورد بررسی قرار گیرد و نیز بازنگری کمک می کند که بیمار عادت های تغذیه ای و افکار و احساسات مساله ساز خود را تغییر دهد.نادر نیستند مواردی از بیماران که تمایلی برای بازنگری ندارند مخصوصا اگر از عادت های تغذیه ای خود خجالت بکشند.این مشگل بالقوه باید به صراحت مورد بحث قرار گیرد.

برگه های بازنگری باید مورد بررسی قرار گیرد. هدف درمانگر این است که بفهمد که چرا بیمار فلان غذا یا خوراک را می خورد و عوامل حاکم بر این رفتار کدام اند.

۳. تشخیص افکار مساله ساز(مشکل افرین)

در درمان بیماران مبتلا به اختلال های خوردن چیزی که ضروری است این است که افکار مساله ساز تشخیص داده شوند و بیمار بتواند با موفقیت آن ها را تغییر دهد.در نخستین مرحله درمان تاکید باید صرفا بر کمک به بیمار گذاشته شود تا او بتواند در تشخیص افکار و احساسات مساله دار مهارت پیدا کند. معمولا به نظر نمی رسد مورد سوال قرار گرفتن افکار و احساسات بیمار در این باره کمکی بکند.البته می توان در موارد لزوم از این افکار برای تقویت نگرش شناختی به اختلال استفاده کرد.

۴. وزن کردن هفتگی

باید از بیمار خواسته شود که خود را هفته ای یک بار وزن کند و وزن خود را هربار در برگه بازنگری بنویسد.برای بسیاری از بیمارن،این کار دشوار است.در صورت لزوم باید تکالیف تدریجی برای بیمار تعیین شود.برای مثال اگر بیمار شش بار در روز خود را وزن می کند،درمانگر ابتدا از او می خواهد که خود را روزی یک بار و یا یک روز در میان وزن کند . درمانگر باید توضیح دهد که پیشنهاد او که بیمار هفته ای یک بار خود را وزن کند، مبتنی بر دو دلیل است.نخست آنکه لازم است که وزن او مورد بازنگری قرار گیرد . چون عادت های خوراکی او در جریان درمان، تغییر پیدا خواهد کرد وزن کردن یک بار در هفته، شیوه مناسبی برای این کار است؛ در حالی که وزن کردن های زیاد، اغلب به نگرانی های بی مورد در خصوص نوسان های جزئی در وزن می انجامد. باید توضیح داده شود که وزن بدن به طور طبیعی ممکن است در حد چند پوند، از روزی به روز دیگر فرق کند و اینکه این تغییرات، عمدتا ناشی از تغییرات در تعادل مایعات در بدن است. بنابراین نمی توان تغییر روز به روز در وزن را، به عنوان تعییر دراز مدت در وزن _چه در جهت مثبت و چه در جهت منفی _ تلقی کرد. بیمار در صورتی می تواند به طور قابل دفاعی تغییر در وزن را مطرح کند که شواهدی دال بر روند منظم تغییر در طی چند هفته، وجود داشته باشد.

دلیل دوم این است که وزن کردن هفتگی وسیله بسیار خوبی برای تشخیص افکار مساله ساز شایع درباره شکل بدن و وزن فراهم می کند. بیمار بلافاصله پس از وزن کردن خود باید وزن خود را پشت برگه بازنگری بنویسد و نیز آنچه را که به هنگام خواندن رقم ترازو در ذهنش گذشت دقیقا یادداشت کند.بدها در طول درمان، می توان از بیمار خواست که قبل از عمل وزن کردن، افکار مورد انتظاری که ممکن است در صورت افزایش یا کاهش وزن به میزان دو پوند و یا در صورت عدم تغییر وزن، پیدا کند، یادداشت نماید.و بعد باید بیمار خود را وزن کند و افکار واقعی خود را یادداشت کند. بیمار باید مشخص کند که چه روزی از هفته، خود را وزن خواهد کرد.معمولا بهتر است که صبح روزی که مشخص شده است عمل وزن کردن صورت گیرد. ( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

مرحله دوم

در این مرحله تاکید بر بررسی و تغییر افکار و بازخورد های مساله ساز است.بعلاوه از روش های رفتاری، هم برای حذف هر نوع تمایلی برای حفظ رژیم و هم در تغییر نگرانی های مربوط به شکل و وزن، استفاده می شود.این مرحله هشت هفته طول می کشد و ملاقات، هفته ای یک بار صورت می گیرد.در مقایسه با مرحله اول، گرایش در درمان ، شناختی تر است.برخی از بیماران در برابر کاهش در تعداد ملاقات ها واکنش منفی نشان می دهند. ( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

حذف رژیم غذایی

این، یکی از هدف های اصلی درمان است. درمانگر باید یادآور شود که پرهیز، پرخوری هریسانه را میدان می دهد و بنابراین ضروری است که متوقف شود. ترک برنامه پرهیز به این معنا نیست که بیمار صرفا افزایش وزن پیدا خواهد کرد ،چراکه بیشترین کالری از (( پرخوری هریسانه)) حاصل می شود. باید به بیمار گفته شود که در اکثر موارد ، بر اثر درمان، در حدی بسیار کم، افزایش وزن اتفاق خواهد افتاد.

غذاهای مورد اجتناب بر حسب میزان اکراه از خوردن آن ها درجه بندی می شوند و در چها گروه، از ساده به دشوار، طبقه بندی می شوند. درمانگر باید هرهفته از بیمار بخواهد که از غذاهای متعلق به یک گروه استفاده کند.از آسان ترین آن ها شروع می کند تا به دشوارترین شان برسد. غذاها باید به عنوان بخشی از وعدا اصلی و یا میان وعده مشخص شده، میل شوند و تنها موقعی خورده شوند که بیمار احساس می کند که می تواند در حدی منطقی بر عمل خوردن خود، کنترل داشته باشد.ابتدا مقدار غذای مصزف شده اهمیتی ندارد؛ اما هدف نهایی این است که بیمار بتواند با خیال راحت مقدار معمولی غذا بخورد. ( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

بازسازی شناختی

تا زمان شروع مرحله دو، بیمار باید یاد گرفته باشد که چگونه افکار مساله ساز را مورد سوال قرار دهد.برای برانگیختن افکار مساله ساز، از سه روش استفاده می شود:

۱. می­توان به بیمار تکالیف خانگی داد که بتواند افکار مساله ساز را بر انگیخته سازد .

چنین تکالیفی شامل موارد زیر می شود:وزن کردن هفتگی،خوردن( غذای ممنوع) و یا غذایی که میزان کالری آن مشخص نیست،بررسی خود در آینه تمام قد، مقایسه اندام خود با دیگران،پوشیدن لباسی که شکل بدن را نمایان می سازد، شرکت در فعالیتی که در آن ها شکل بدن بیمار ، ناگزیر با سایر بدن ها مقایسه می شود( مانند شرکت در کلاس های ورزش _بدنسازی) و یا آزمایش کردن لباس ها در فروشگاه ها. باید از بیمار خواسته شود افکار واقعی خود را که به هنگام انجام اینگونه تکالیف از ذهنش می گذرند در برگه بازنگری خود، یادداشت کند.

۲. می توان از بیمار خواست که افکار خود را در برخی شرایطی که به طور طبیعی اتفاق می افتند، یادداشت کند.

موقعیت هایی که بیش از همه با افکار مساله ساز ارتباط دارند عبارتند از (( پرخوری))( که با گذاشتن علامت ستاره در برگه های بازنگری مشخص می شوند)، دیدن تصاویری از خود و شنیدن نظر دیگران درباره ظاهر و قیافه.

۳. می توان این افکار را در جلسه درمانی برانگیخت.

برای مثال می توان از بیمار خواست تصور کند که کسی به او می گوید که(( سالم)) تر از قبل به نظر می رسد و یا اینکه اشتهای او(( بهتر)) شده است و یا تصور کند که لباس هایی می پوشد که تنگ شده اند و یا متوجه می شود که افزایش وزن پیدا کرده است.

وقتی فکر مساله ساز تشخیص داده شد باید مورد بررسی قرار گیرد. در این فرایند، چهارگام وجود دارد:

۱- این فکر باید معنای اصلی خود را پیدا کند.

۲- دلایل و شواهد موجود درباره آن فکر،باید جایگاه خاص خود را پیدا کند.

۳- دلایل و شواهد موجود که آن فکر را مورد شک قرار می دهند، باید تشخیص داده شوند.

۴- هدف بیمار باید رسیدن به یک نتیجه گیری مستدل باشد ـ نتیجه ای که به عنوان کنترل رفتار از آن استفاده می شود.

( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

 مرحله سه

هدف این مرحله، تضمین این نکته تست که پس از اتمام دوره درمان نیز پیشرفت ادامه داشته باشد.درمورد بیمارانی که هنوز علایمی در آن ها باقی است( اکثریت) و نگران به پایان رسیدن درمان هستند،این اطمینان باید داده شود که ادامه بهبود پس از اتمام درمان،معمولا اتفاق می افتد. ( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده).

امادگی برای مشکلات آینده (( جلوگیری از عود))

بیش از همه مهم است اطمینان حاصل شود که انتظارات بیمار،واقع بینانه هستند.بسیاری از بیماران این امید را در سر می پرورانند که هرگز در آینده، پرخوری نخواهند کرد؛ استفراغ نخواهند کرد و از ملین ها استفاده نخواهند کرد؛ با این انتظار، باید چالش شود چراکه آنها را نسبت به واکنش فاجعه وار در برابر هر عودی، آسیب پذیر می سازد و برگشت علایم به عنوان عود کامل، تلقی می شود. تفاوت بین(( افت)) و (( عود)) باید مورد بحث قرار گیرد. زیر ساخت اصطلاح اولی ، این نگرش است که میزانی از پسرفت وجود دارد ، اما معنی ضمنی اصطلاح دوم این است که فرد یا (( بیمار)) است یا (( سالم)).این دو اصطلاح همچنین در ارتباط با توانایی بیمار در تاثیر بر محیط،دلالت های ضمنی مختلفی دارند))افت)) یا (( لغزش)) قابل اصلاح است، درحالی که در ((عود)) نیاز به کمک خارجی وجود دارد. باید به بیمار خاطرنشان شود که اکثر مردم گاه به گاه (( پرخوری)) می کنند و این، نه نابهنجار است و نه به نشانه از دست دادن کنترل بر خوردن. بیماران آمادگی دارند که دربرابر هر نشانه(( پرخوری)) ، از خود، حساسیت افراطی نشان بدهند. و نیز آمادگی دارند که پرخوری معمولی را ((پرخوری هریسانه )) نامگذاری کنند. این درست نیست. بیماران باید بتوانند به خود اجازه دهند که گاه پرخوری کنند و این را منفی ارزیابی نکنند ( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

مطالب مرتبط

دانلود مستند چگونه لاغر شویم؟

توجه : لینک دانلود فایلها بلافاصله پس از خرید ظاهر میشود و به ایمیل شما هم ارسال میشود(پوشه هرزنامه یا spam را چک کنید). در صورتی که پس از خرید با مشکل دانلود در مرورگر گوگل کروم مواجه شدید از این راهنما استفاده کنید. ترجیحا از مرورگر فایرفاکس استفاده کنید (پسورد فایلها: ۱۳۵۷ و یا www.ravanrahnama.ir)

این مجموعه را ببینید